보건복지부 전경 / 보건복지부
보건복지부는 건강보험심사평가원과 함께 ‘2025년 요양기관(병·의원) 자율점검 추진계획’을 수립하고 오는 3월부터 ‘동맥경화용제 구입·청구 불일치’ 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.
이번 자율점검은 병·의원이 스스로 부당·착오 청구 내용을 시정해 청구행태를 개선하고 건전한 청구문화를 조성하기 위해 마련됐다.
자율점검제도는 병·의원에서 착오 등 부당청구 가능성이 높은 항목에 대해 건강보험심사평가원이 사전에 통보하고 병·의원이 자발적으로 부당·착오 청구 내용을 시정할 수 있도록 유도하는 제도다.
이를 통해 청구행태를 개선하고 부당청구를 예방해 건강보험 재정의 건전성을 강화한다는 취지다.
자율점검을 성실히 이행한 병·의원에 대해서는 부당이득금은 환수하지만 현지조사 및 행정처분은 면제한다.
이에 따라 병·의원은 자율점검을 통해 자발적으로 부당청구를 수정하고 관련 심사청구 기준을 정확히 숙지함으로써 청구 오류를 예방할 수 있다.
복지부는 3월부터 약국을 대상으로 ‘동맥경화용제 구입·청구 불일치’ 항목에 대해 자율점검을 시작할 계획이다.
이는 약국에서 구입한 동맥경화용제의 청구 내용이 불일치한 사례를 점검해 부당청구 가능성을 사전에 차단하기 위함이다.
약 300여 개소가 대상이 될 예정이며, 자율점검 통보를 받은 약국은 자발적으로 착오 청구를 수정해야 한다.
또한, ‘생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구’한 사례도 자율점검 대상에 포함된다.
약 180여 개소가 해당되며, 병·의원은 생검용과 절제술용 FORCEP 청구 기준을 정확히 숙지하고 자율적으로 시정할 수 있도록 안내할 계획이다.
상반기에는 약국과 치과, 병·의원을 대상으로 한 자율점검이 집중적으로 시행된다. ▲동맥경화용제 구입·청구 불일치 ▲생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구 ▲(치과) 동일 악에 실시한 완전틀니 및 임플란트 요양급여비용으로 청구 ▲항생제 주사제 구입·청구 불일치 항목에 대한 점검이 순차적으로 진행될 예정이다.
특히 치과의 경우 동일한 턱에 완전틀니와 임플란트를 동시에 청구한 사례가 자율점검 대상에 포함되며 청구 오류 방지를 위해 자율시정이 가능하도록 안내할 계획이다.
하반기에는 ▲하기도 증기흡입치료 적응증 불일치 ▲척수신경말초지차단술 착오청구 ▲혈액투석수가에 포함된 드레싱을 단순처치로 청구한 사례에 대해 자율점검이 이루어진다.
하기도 증기흡입치료는 적응증 외 청구를 방지하기 위해 점검 대상에 포함됐으며, 척수신경말초지차단술의 경우 청구 오류 방지를 위해 관련 기준 안내와 자율시정을 유도할 방침이다. 또한 혈액투석수가에 이미 포함된 드레싱 비용을 별도로 단순처치로 청구한 사례도 점검하여 부당청구를 사전에 차단할 계획이다.
복지부는 자율점검 대상 병·의원이 자율점검을 성실히 이행하고 착오·부당청구를 시정할 경우, 부당이득금은 환수하지만 현지조사 및 행정처분은 면제한다고 밝혔다.
또한, 자율점검 통보 대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털 사이트를 통해 자진 신고할 수 있으며, 이 경우에도 현지조사 및 행정처분이 면제된다.
2025년 자율점검 대상 항목은 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 선정됐다.
협의체는 ▲대한의사협회 ▲대한병원협회 ▲대한개원의협회 ▲대한치과의사협회 ▲대한약사회 ▲대한한의사협회 ▲보험심사간호사회 ▲보건복지부 ▲건강보험심사평가원 ▲국민건강보험공단으로 구성됐다.
복지부와 건강보험심사평가원은 자율점검 결과를 바탕으로 ▲청구 오류 방지 교육 ▲청구 기준 강화 ▲제도 개선 등 후속 조치를 마련할 계획이다. 특히 주요 항목에 대한 심사기준을 강화해 부당청구를 사전에 차단할 방침이다.
이번 자율점검은 부당청구를 예방하고 건강보험 재정의 건전성을 높이는 계기가 될 전망이다.
이중규 건강보험정책국장은 “이번 자율점검을 통하여 병·의원 스스로 부당 청구한 내역에 대하여 자율시정하고 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지함으로써 건전한 청구문화 풍토를 조성하고 착오 청구를 예방할 수 있도록 적극적인 협조를 기대한다”라고 밝혔다.