보건복지부 전경 / 보건복지부
보건복지부는 27일 제6차 건강보험정책심의위원회를 열고 2025년도 ‘제2차 국민건강보험 종합계획’ 시행계획안을 포함한 다수의 건강보험 정책 안건을 심의·의결했다고 밝혔다.
이번 회의에서는 필수·지역의료 강화, 의료격차 해소, 건강보험 재정의 지속 가능성 제고, 안정적 공급체계 구축 등 총 4대 추진방향을 중심으로 한 75개 세부과제가 포함된 2025년도 건강보험 이행계획이 집중 논의됐다.
■ 필수의료 공급 확대 및 정당한 보상 체계 확립
복지부는 저수가 구조를 타파하고 건강보험 수가 체계를 전면 개편하기 위해 2025년 상반기까지 약 1천 개의 수술·처치·마취 관련 수가를 우선 인상한다.
특히 소아·응급 분야 등 의료 자원 소모가 크고 난이도가 높은 영역을 중점 대상으로 설정했다.
2024년에는 심장 중재시술, 신장이식, 뇌혈관수술, 복부동맥류 수술 등의 수가를 대폭 인상하였으며 2025년 4월부터는 소아 고난도 수술(예: 경피적 동맥관개존폐쇄술, 외이재건술 등), 광범위 자궁경부절제술 수가 신설 등 보다 세부적인 항목 확대가 이어진다.
또한, 환산지수와 상대가치점수를 연계한 수가 결정 시스템 마련, 표준화된 원가산정 지침 도입 등 비용 기반 수가 정책의 투명성과 신뢰도를 높이기 위한 방안도 함께 추진된다.
이와 함께 진료량 중심의 수가 구조를 개선하고, 진료 질과 성과 중심으로 보상하는 대안적 지불제도 시범사업도 계속 운영된다.
어린이 공공전문진료센터, 심뇌혈관 네트워크, 중증진료체계, 응급·모자·지역의료 등 다양한 분야에서 성과 기반 보상 체계가 시범 적용되고 있다.
■ 지역의료 기반 확충 및 건강한 삶 보장
복지부는 지역 내 급성기부터 회복기·만성기까지의 전주기 의료 및 돌봄 서비스를 강화하기 위한 인프라 투자를 지속한다.
2025년에는 지역거점 국립대병원과 종합병원에 교원 인건비 260억 원, 장비·시설에 815억 원을 지원하고 1200억 원의 저리 융자를 통해 지역의료 역량을 확충한다.
회복기 의료기관 확대, 요양병원 분류체계 개편, 간병서비스 확대, 의료·돌봄 통합 시범사업 확대(12개→57개+α 지자체) 등 고령화 사회를 대비한 구조적 지원도 본격화된다.
예방적 건강관리도 확대된다. 건강검진 신규항목 도입, 일차의료 만성질환관리 본사업 추진, 청년 정신건강검사 확대, 마약중독 치료 수가 도입, 여성질환 치료제 급여기준 확대, 아동 치과주치의 시범사업, 호스피스 및 연명의료 확대 등 세부 항목이 추진된다.
의료 취약계층을 위한 장애인 주치의, 희귀질환 치료제 급여 확대 등 의료사각지대 해소를 위한 안전망도 함께 강화된다.
■ 건강보험 재정의 지속 가능성 확보
복지부는 건강보험의 지속 가능성을 확보하기 위해 의료공급과 이용을 균형 있게 조절하는 수요·공급 관리 체계를 구축한다.
병상 과잉 공급을 방지하기 위한 사전심의제 도입, 특수의료장비 설치 기준 개선, AI 기반 요양기관 사후관리 강화 등이 추진되며, 비급여 관리를 통한 실손보험과의 연계 관리도 강화된다.
특히 의료개혁 2차 실행방안에 따라 과잉 비급여는 ‘관리급여’로 전환하고, 본인부담률 95%의 한시적 급여 적용과 재평가를 통해 지속 여부를 판단할 방침이다.
보험료 부과의 공정성을 제고하기 위해 지역가입자의 재산보험료 부과 개선, 소득정산제도 확대, 고액 체납자 징수 강화 등도 병행된다.
또한, 자금운용과 재정현황에 대한 투명성을 높이기 위해 재정전망의 정기적 공개, 재정지표 확대공시, 단기추계 정확성 개선 등의 조치도 마련된다.
■ 치료재료 및 의약품 공급 안정화 및 혁신기술 도입
의약품과 치료재료의 공급 불안을 해소하고 신약과 신의료기기의 시장 진입을 촉진하기 위한 제도 개선도 이어진다.
국산 원료 사용 의약품 약가 우대, 수급 불안 치료재료에 대한 신속 대응, 혁신신약에 대한 경제성 평가 기준 구체화, R&D 투자 기업에 대한 약가 우대 등 다양한 방안이 포함됐다.
식약처 인허가를 통해 안전성을 확보한 의료기기는 평가 유예기간 확대 후 시장 즉시 진입이 가능해지며 건강보험 데이터의 개방과 국제협력도 적극 추진된다.
■ 응급 복부수술 시범사업 및 필수급여 전환 확대
이번 회의에서는 외과계 지역병원을 중심으로 한 ‘응급 복부수술 시범사업’도 논의됐다.
연간 50건 이상 응급복부수술(충수절제술, 장폐색 수술 등 62개 항목)을 시행하고 외과 전문의 3인 이상(상근 2인 포함)을 갖춘 병원을 대상으로, 수술·마취료 100% 가산과 함께 비상진료 가산 100%를 추가로 지급한다.
또한, 지역 인프라가 부족한 병원에는 최대 3억 원의 지역지원금도 차등 지원할 계획이다.
한편 ‘혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구’ 사용 시 본인부담률을 50~80%에서 20%로 낮추는 필수급여 전환안도 의결됐다.
ECMO 후 대퇴동맥 제거 또는 굵은 도관 사용으로 지혈이 어려운 경우 적용된다.
■ 간호사 교대제 시범사업 2027년까지 연장
‘간호사 교대제 개선 시범사업’도 2027년 12월까지 연장된다. 현재 84개 의료기관이 참여 중이며, 기관별 팀제 운영, 취약지 참여 확대 평가체계 보완 등을 반영해 제2차 시범사업이 하반기부터 추진된다.
복지부 관계자는 “2025년 건강보험 시행계획은 필수의료 강화와 지속가능한 건강보험 체계 구축을 위한 핵심 전략”이라며 “앞으로도 의료개혁 실행방안과 연계해 건강보험 제도를 안정적이고 내실 있게 운영하겠다”고 밝혔다.